El biaix de gènere en medicina que hem normalitzat

BarcelonaQuantes vegades hem vist com són les mames per dins? ¿Com es diuen els granets que hi ha a l’aurèola del mugró? ¿Saps situar correctament totes les parts de la vulva? El desconeixement que, en general, tenim del cos de la dona és només un exemple de les desigualtats de gènere que hi ha, també, en la recerca mèdica. Tant la medicina com la ciència han situat l’home en el centre i han tractat i estudiat la dona “com si fos un home”. Partim d’una medicina androcèntrica que ha investigat les manifestacions en homes i ha extrapolat els resultats a les dones. Semblava que només la salut reproductiva era un tret diferencial, tot i que des dels símptomes fins als tractaments o la recuperació per a una mateixa malaltia poden ser diferents.

La paradoxa, quan parlem de gènere i salut, és que les dones viuen més anys però amb pitjor qualitat de vida. “Tenen malalties que no maten però que no deixen viure, com problemes musculoesquelètics, dolor, depressió, ansietat…”, explica Lucía Artazcoz, directora de l’Observatori de Salut Pública de Barcelona. La socialització i els rols de gènere condicionen la nostra salut. “Els homes es cuiden menys, consumeixen més alcohol i més drogues, tenen més conductes de risc i més risc de tenir accidents, i això porta a més mortalitat prematura, més problemes cardiovasculars i més càncer”, sosté Artazcoz, que insisteix que cal fugir de prendre l’home com a referent. “La salut de la dona no és ni més ni menys que la de l’home, sinó diferent”. Això és, però, difícil quan l’home ha sigut tradicionalment el model. 

Durant dècades hi ha hagut un biax de gènere en la recerca mèdica, ja que les dones, pels canvis hormonals i per qüestions de seguretat, no eren incloses en assajos clínics. Quan s’ha fet, els resultats s’han aplicat igual tant en homes com en dones, tot i que la participació de les dones fos menor. “Quan no se segrega per sexes no es coneix la situació ni dels homes ni de les dones, les particularitats de cadascun, i això és mala ciència”, diu Artazcoz. Maria Montoya, cap del grup d’immunologia viral del Centre d’Investigacions Biològiques Margarita Salas del CSIC, destaca que això està canviant i és, en part, gràcies al covid, que ha posat de manifest que sexe i gènere importen quan parlem de salut i malaltia, ja que la forma que té el cos de reaccionar a la infecció per coronavirus no és la mateixa en homes que en dones. El covid ha provocat símptomes més severs i més mortalitat en homes, però en canvi les dones pateixen més covid persistent i han sigut més exposades al virus . “Aquesta malaltia ens està ensenyant a no tractar els pacients com un ens homogeni i d’això ens beneficiem tots, perquè permet ajustar tractaments o dosis de medicaments”, afegeix aquesta investigadora, que insta a traslladar-ho a altres patologies. “Hem de començar a mirar amb uns altres ulls”.

Més ansiolítics

L’exemple clàssic és el de les malalties cardiovasculars, que és la primera causa de mort en les dones a l’Estat, per sobre del càncer de mama. Si bé els homes pateixen més infarts i les dones més ictus, elles tenen el doble de probabilitats de morir en cas d’infart. Les dones consulten més tard –minimitzen els símptomes o posen la cura dels altres per davant de la seva– i s’endarrereix el diagnòstic. També perquè es confonen els símptomes amb quadres d’ansietat. Tot i que la majoria també experimenta dolor al pit, tenen també altres símptomes addicionals, que són més intensos que en els homes, com nàusees, vòmits, sensació de mareig o mal de cap. “El que passa és que quan les dones arriben a l’hospital el dolor al pit ja els ha passat perquè ja estan en insuficiència cardíaca”, explica Antonia Sambola, cardiòloga de l’Hospital Vall Hebron i experta en salut cardiovascular de la dona. Sabent això calen campanyes de salut pública amb visió de gènere, ja que encara està molt instal·lat en l’imaginari col·lectiu que els infarts o les malalties pulmonars, que estan creixent en les dones per l’augment del tabaquisme, són cosa d’homes.

Les diferències biològiques, sovint invisibilitzades, expliquen només una part de les desigualtats en salut, que també estan condicionades pels rols de gènere. Les pitjors condicions de vida i de treball de les dones, la doble jornada laboral –sobretot en les treballadores menys qualificades–, el treball domèstic i de cures, la culpa o l’autoexigència impacta sobre la salut de les dones. Elles pateixen en més proporció problemes de salut mental com ansietat o depressió. I tenen més probabilitats de sortir amb un diagnòstic de malaltia mental en una primera visita que els homes, de qui de seguida es pensa en una causa orgànica i es demanen proves complementàries. I aquest biaix de gènere es tradueix en una sobremedicació dels cossos de les dones: el 85% dels psicofàrmacs s’administren a dones.

I aquest sobrediagnòstic també pot invisibilitzar malalties físiques que queden amagades darrere d’un diagnòstic erroni de malaltia mental o de símptomes psicosomàtics perquè potser no quadren amb el “patró de normalitat” que és el model masculí. “És un calaix de sastre, qualsevol cosa que li passi a una dona se li atribueix al fet d’estar ansiosa o massa estressada sense tenir en compte les condicions de treball o de cures. La solució no és una pastilla, sinó canviar les condicions de vida i de treball”, argumenta Carme Valls, endocrina i autora del llibre Mujeres invisibles para la medicina. “És important que els professionals tinguin en compte no només la malaltia sinó el que hi ha abans de la malaltia: les condicions de vida que han pogut generar aquests trastorns”, afegeix Artazcoz. És per això que Meritxell Sánchez-Amat, metge de família al CAPBesòs i presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP), reclama més temps per pacient i més visites a domicili per poder fer un abordatge psicosocial: “Veure la persona com un tot i no com un cos”. Creu que introduir la variable del gènere ajuda a no medicalitzar i sobrediagnosticar. “Però és difícil. Els professionals formem part d’aquesta societat patriarcal i no som autocrítics”.

Malalties invisibilitzades

Hi ha més exemples d’aquesta bretxa de gènere en l’àmbit mèdic. El dolor crònic és una assignatura pendent i és més prevalent en el sexe femení perquè la majoria de malalties que provoquen dolor muscular o articular, com l’artritis o la fibromiàlgia, són més freqüents en dones.

Hi ha malalties que només afecten les dones, com l’endometriosi, que pateixen de falta de finançament i de recerca perquè, com diu irònicament la científica Maria Montoya, “només afecten el 50% de la població”. I és la malaltia ginecològica amb més incidència: afecta almenys un 10% de les dones en edat reproductiva –1,7 milions de dones a Espanya– però podrien ser més perquè està infradiagnosticada. Un dels seus símptomes més coneguts és el dolor durant la menstruació, però el dolor s’ha normalitzat tant en les dones que el diagnòstic es pot endarrerir fins a vuit anys.

Una altra àrea ignorada des del punt de vista científic és la salut mental associada a la maternitat. Una de cada quatre dones pateix algun problema de salut mental, que pot ser més o menys greu, durant l’embaràs o el postpart i la majoria no rep tractament. En canvi, el sistema ha medicalitzat processos fisiològics normals de la dona com l’embaràs, el part o la menopausa amb una mirada paternalista: set de cada deu dones asseguren que s’han sentit menystingudes durant l’embaràs o el part.

Però les dones, cada cop més informades i empoderades, empenyen a canviar el model assistencial. “Segons com atenem un part deixem una dona jove i sana malalta crònica i la sanitat i els professionals han de tenir una responsabilitat”, assegura la llevadora de l’Hospital de Sant Pau, Maria Llavoré. I no són només els parts: avortaments, infertilitat, reproducció assistida o lactància han sigut, tradicionalment, qüestions ignorades o menystingudes. El ministeri d’Igualtat, com abans va fer la llei catalana sobre violència masclista, vol incloure en la reforma de la llei de l’avortament la violència obstètrica com una forma de violència contra les dones. La societat catalana d’obstetrícia i els quatre col·legis de metges catalans acaben de reconèixer que existeix i insten a obrir un debat malgrat que el terme, admeten, els incomoda. “Estem fent autocrítica. Hi ha una part de violència estructural que és inconscient i com més aviat ho acceptem, més aviat hi posarem remei. Encallar-se en discutir si li hem de dir «violència obstètrica» o no és superficial. Podem i hem de fer-ho millor”, admet la cap d’obstetrícia de la Vall Hebron, Elena Carreras.

Algunes coses estan canviant des de dins. En una jornada organitzada recentment ala Vall Hebron es va posar sobre la taula la necessitat que les dosis de medicaments tinguin en compte la diferent distribució de massa corporal en homes i dones, així com la necessitat d’incorporar la diversitat de gènere en els estudis . “Donem per suposat que un pacient és home o dona però també hi ha persones intersexe. I també assumim que els pacients són cisgènere –quan la identitat de gènere coincideix amb el sexe atribuït al naixement– però hem de passar de la naturalesa d’assumir a la de preguntar i ser més empàtics amb els pacients no binaris perquè això reforça la ciència”, va assegurar Ewelina Biskup, professora de la Universitat de Medicina de Xangai, a la jornada.

No beneficia només les dones

La introducció de la perspectiva de gènere en la recerca i en la pràctica mèdica va també molt lligada al fet que hi hagi més dones en llocs de lideratge i de presa de decisions. “Això és fonamental per canviar la mirada”, opina Sambola. Elisa Llurba, cap de ginecologia i obstetrícia de l’Hospital de Sant Pau reconeix que ella abans no era conscient d’aquest biaix de gènere. “Fins ara no ho veia perquè donava per normal moltes pràctiques i no les havia assimilat amb aquesta perspectiva”. Insta a fer més recerca en temes com la menopausa i reclama una Marató de TV3 dedicada a la salut de la dona.

“El biaix de gènere en medicina existeix –constata Carreras– i des del moment que en prens consciència la possibilitat de no fer res ja no és possible”. També s’hauria d’incorporar en les facultats i en la formació continuada dels professionals sanitaris.

La perspectiva de gènere en salut beneficia per igual homes i dones. Si en dones hi ha un sobrediagnòstic de problemes de salut mental, en homes hi ha un infradiagnòstic de depressió, d’osteoporosi, fibromiàlgia o de problemes de tiroides, perquè són més freqüents en dones. “Hem avançat molt però encara estem lluny de la medicina amb perspectiva de gènere”, opina Lucía Artazcoz. Incloure-la és una millora de l’assistència, assenyalen tots els professionals, perquè, com diu Artazcoz, “no es pot atendre la salut de les persones sense tenir en compte les condicions de vida, que són molt diferents en homes i dones”.