Fractures nasals

PalmaLa ubicació, la projecció i la delicada estructura del nas el converteixen en un receptor fàcil d’un ampli nombre de traumatismes. Ocupa el tercer lloc de les fractures del cos, només superat per l’afectació de clavícula i de canell.

Contusions en activitats esportives, caigudes i agressions són els mecanismes responsables de la majoria de les fractures nasals, i el consum d’alcohol n’és un factor coadjuvant en molts casos. La distribució de la incidència per sexes és de 2/1 d’homes sobre dones, tant en l’edat pediàtrica com adulta, amb un pic d’incidència en la segona i tercera dècada de la vida.

Durant l’interrogatori a un pacient amb traumatisme nasal hem de considerar diverses preguntes clau, com “quan ha passat?”, “com va ser el mecanisme de fractura?”, “hi ha hagut epistaxi?”, “ha canviat la morfologia del nas?”, “hi ha obstrucció nasal?”, “hi va haver pèrdua de consciència o canvis en la visió?”. Tot això ens orientarà cap a la severitat del procés.

Al pacient li hem d’explorar el nas tant internament com externament. L’examen endoscòpic de les fosses nasals valora l’existència de línies de fractura, desviacions, perforacions, hematomes i dilaceracions de mucosa. Aquesta informació és essencial per determinar la importància del traumatisme. De la mateixa manera, cal inspeccionar el nas externament d’una manera sistemàtica: la paret lateral nasal, la pell del nas, desviacions de la piràmide en general, palpar els ossos propis per detectar-hi inestabilitats, mobilitat o crepitació. L’estudi de fotografies recents és útil per comparar el nas traumatitzat amb l’estat pretraumàtic.

Si el trauma facial ha estat prou sever com per fracturar l’os nasal, pot haver lesionat alhora estructures adjacents com l’ull, la via lacrimal, els sinus paranasals, les dents i la cavitat oral. Totes aquestes àrees han de ser examinades minuciosament.

Tècnica tancada o oberta

Hi ha consens respecte del tractament precoç de les fractures nasals, específicament durant la primera setmana i preferiblement a les poques hores postcontusió. Així l’edema és menor i facilita la valoració real del grau de deformitat. La reducció d’una fractura nasal es pot realitzar mitjançant tècnica tancada o oberta. La tècnica tancada es reserva per a fractures simples amb un mínim de desplaçament i el procediment sol ser cirurgia amb anestèsia general en edat pediàtrica i amb anestèsia local en l’edat adulta. L’otorrinolaringòleg empra un instrument rom per elevar els fragments desplaçats i la mobilització de la piràmide de manera manual. En casos de fractures complicades s’aconsella una tècnica oberta realitzada a quiròfan amb anestèsia general procedint a la reducció de la piràmide i l’envà nasal.

Una consulta freqüent és la d’aquell pacient que ha patit una fractura nasal de més d’una setmana d’evolució. En aquest cas, s’ha de fer un estudi detallat prestant atenció a l’existència d’un abscés o hematoma septal. En aquest moment ja no és adequada la reducció de la fractura perquè s’ha iniciat la formació del call ossi. El tractament definitiu consistirà en la pràctica d’una septorinoplàstia que es realitzarà a partir de les sis setmanes de la fractura, una vegada que la inflamació de la parts toves i cicatrització dels teixits hagi finalitzat.

El resultat de les seqüeles d’una fractura nasal són l’obstrucció nasal, deformitat nasal (secundari a cicatritzacions, alteració de centres de creixement, enfonsament de dors nasal secundari a hematoma septal), perforació septal, epistaxi de repetició i sinusitis de repetició secundària a alteracions anatòmiques endonasals.

En la infància l’augment de la proporció de cartílag enfront de teixit ossi i la menor projecció del nas fan que en molts casos no hi hagi fractura nasal després d’un traumatisme a aquest nivell, tot i que hi ha una elevada proporció de lateralitzacions del septum cartilaginós. Les fractures en l’edat pediàtrica han de ser tractades sota anestèsia general. La reparació òssia de les fractures en infants comença abans que en l’edat adulta, de manera que una reducció precoç és primordial en aquests casos.

L’objectiu del tractament de les fractures nasals serà la correcta funció nasal, bon resultat estètic, i en els pacients pediàtrics un normal creixement i desenvolupament nasal.