De quins medicaments estam abusant?
Els esforços de desprescripció se centren en ansiolítics, antibiòtics i omeprazole, tres fàrmacs dels quals s'està fent un mal ús
Barcelona / PalmaCom més envellim, més ens medicam: les persones grans acumulen més malalties, causa principal de la polimedicació. Fàcilment, prenen cinc o més medicaments al dia. La meitat de la població de més de 65 anys del nostre entorn està polimedicada i prop d’un 14% d’aquesta franja d’edat pren més de 10 o més fàrmacs de manera crònica a les Illes Balears, segons dades de la Conselleria de Salut i Consum. A més, es considera que una de cada cinc prescripcions realitzades a pacients grans és inapropiada. Ara bé, la sobremedicació es pot trobar en qualsevol franja d’edat: tant pot ser un pacient gran que consumeix més de 10 fàrmacs diaris com un de jove que en pren tres, però un dels quals no està indicat.
“Avui dia no volem patir i estam acostumats al fet que tot sigui immediat”, apunta el president del Col·legi Oficial de Farmacèutics de les Illes Balears (COFIB), Antoni Real, qui reconeix que “hi ha molts usuaris que tenen una patologia i acudeixen a la consulta automàticament pel tractament”. En aquest sentit, assenyala que “en alguns casos no seria necessària la prescripció de cap medicament”, però per combatre això “s’hauria de tenir més temps per a cada usuari”, lamenta. Això afecta especialment les malalties del sistema nerviós: “Si es poguessin abordar d’una manera més pluridisciplinària, es podria disminuir el consum”, afegeix Real.
Així, la polimedicació no és només un problema de despesa econòmica, també ho és de salut, perquè els fàrmacs tenen efectes adversos i interaccionen entre ells. No només entre ells, sinó també entre un medicament i una malaltia: “S’estan donant més medicaments dels que toquen. En molts casos no hi ha una causa clara que en justifiqui l’ús i no hi ha medicament que no tingui efectes adversos. Hi ha pacients que segur que es trobarien millor si els retiréssim medicació”, assegura Ferran Bejarano, farmacòleg d’atenció primària de l’Institut Català de Salut i investigador de l’Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol.
Desprescripció com a antídot
Fa anys que a les consultes d’atenció primària es parla de desprescripció –receptar menys medicaments, sobretot a la gent gran, i abordar el malestar sense fàrmacs– i, malgrat el fre que ha suposat la pandèmia, és una prioritat. “Això requereix una valoració per part de tots els professionals, tant del metge general com de l’especialista, i dels farmacèutics per poder ajustar el tractament, perquè pot ser que hi hagi algun medicament del qual es pugui prescindir o que no tingui tants efectes. Però això requereix una avaluació global”, adverteix Antoni Real.
Els esforços de desprescripció de fàrmacs se centren, sobretot, en tres grups de medicaments dels quals, segons els experts, estam abusant: les benzodiazepines, que són un tipus d’ansiolític, l’omeprazole i els antibiòtics. Però, segons Bejarano, en tots els grups de medicaments es trobarien pacients que els podrien deixar de prendre. “Hi ha marge de millora. Hi ha tendència a polimedicar perquè tractem malalties i no el pacient en el seu conjunt. Afegir fàrmacs no costa res, en canvi, retirar-ne costa més. I al pacient, també”, apunta Ester Amado, responsable de l’àrea de suport al medicament i servei de farmàcia de l’atenció primària de Barcelona de l’Institut Català de la Salut (ICS). Els farmacòlegs treballen amb els metges d’atenció primària en la revisió dels tractaments, sobretot de gent gran, per adequar-los al pacient i ajudar a retirar alguns medicaments.
Canvi generacional
El metge de família és qui té una visió més global del pacient i qui, a priori, té més fàcil la tasca de desprescriure. La longitudinalitat de l’atenció primària i el vincle amb el pacient és el que permet coordinar i revisar la medicació. “És el metge de família qui ha de fer de filtre i coordinar la medicació, perquè és qui coneix el pacient i pot valorar si aquest és capaç de gestionar i prendre tants medicaments. No tothom és capaç de gestionar 10 medicaments diaris”, apunta Meritxell Sánchez-Amat, metge de família i presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP). Carles Llor, també metge de família i investigador de l’IDIAP-Jordi Gol, opina que un professional sanitari no ha de tenir por de desprescriure un medicament receptat per un altre col·lega si considera que no està indicat. Els sanitaris també han percebut un canvi generacional: “Els pacients més joves et diuen: «Si puc passar sense medicació, millor»”, diu Llor.
El paracetamol –l’analgèsic més popular, que ha guanyat posicions a causa de les polítiques encaminades a reduir el consum dels antiinflamatoris–, l’omeprazole i la simvastatina –fàrmac per fer baixar el colesterol– són els tres medicaments més dispensats a les oficines de farmàcia. D’altra banda, el lorazepam, un conegut ansiolític, no apareix fins a la vuitena posició.
Però si agrupam els fàrmacs segons la seva indicació, trobam que els ansiolítics pugen fins al tercer lloc i els hipertensius lideren el rànquing. Les estatines –fàrmacs per al colesterol– també són d’ús habitual i sovint no té sentit donar-les, per exemple, a persones de 85 anys quan el benefici l’obtindrà d’aquí a deu o quinze anys. L’objectiu és “deixar només aquells fàrmacs que la persona necessita per tractar allò que és important, no tot”, conclou Ester Amado. En resum: menys medicaments, millor medicina.
El president del Col·legi Oficial de Farmacèutics de les Illes Balears, Antoni Real, assegura hi ha “bones notícies” en les dades d’ingesta d’antibiòtics a l’Arxipèlag. “S’ha disminuït en els darrers anys, gràcies a les campanyes amb l’administració. Les xifres són positives, però s’han de millorar, sobretot pel que fa a l’ús inadequat d’aquests medicaments”, apunta. Real es refereix a casos com ara “començar a prendre antibiòtics de restes que tenim per casa o, en canvi, no acabar la prescripció del metge”. En aquest punt coincideix Eusebi Castaño, el cap de Servei de Planificació Sanitària de la Direcció General de Prestacions i Farmàcia de la Conselleria de Salut de les Illes. Segons Castaño, la taxa de dosi diària definida per cada 1.000 habitants i dia (DHD) de les Balears va ser de quatre punts inferiors a la mitjana estatal: de 14,28 DHD davant de 18,22 DHD. “En els darrers set anys, les Illes s’han situat per sota de la mitjana de l’Estat en prescripció comunitària, amb l’excepció dels consums de receptes privades”, indica el cap de Servei.
Ara bé, les Illes són una excepció en comparació amb la resta de l’Estat. Carles Llor, expert en desprescripció antibiòtica, és contundent quan se li pregunta si estam abusant dels antibiòtics a l’estat espanyol: “Clarament. Estam molt lluny dels països del nord d’Europa, on se’n fa un ús més racional. Holanda és el país que menys antibiòtics prescriu i nosaltres n’estem prescrivint dos cops i mig més”. S’està abusant, per exemple, de l’amoxicilina clavulànic, el popular Augmentine, per tractar infeccions respiratòries. Està indicat per tractar pneumònies i MPOC. “Però aquí s’està donant a pacients amb bronquitis, sinusitis, otitis mitjana aguda i faringitis, tot i que “amb analgèsic i antiinflamatori seria suficient”. Les conseqüències de l’abús d’antibiòtics és que es causen resistències antibacterianes. Unes 33.000 persones a Europa moren cada any per infeccions multiresistents, com sepsis o pneumònies resistents.
Efectes secundaris: Els més lleus són els que afecten el tracte intestinal, però també pot provocar infeccions fúngiques o toxicitat hepàtica, a part de resistències bacterianes.
El 2021, al voltant de 180.000 illencs varen rebre almenys un envàs d’ansiolítics, antidepressius o els dos medicaments a la vegada. És a dir, un 15% de la població de les Illes Balears es va medicar amb aquests psicofàrmacs. L’augment de les prescripcions respecte del 2020 és molt important: devers 36.000 illencs més començaren a medicar-se l’any passat. Segons la Conselleria de Salut, en el cas dels ansiolítics, fins a 140.449 illencs en varen rebre un pot com a mínim, i en el cas dels antidepressius, varen ser 113.091 persones. Cal tenir en compte que aproximadament un 65% dels que prengueren antidepressius a la vegada consumiren ansiolítics. Malgrat aquest increment, el nombre d’envasos receptats ha davallat: el 2021 s’administraren al voltant de 63.000 envasos d’ansiolítics i 33.000 d’antidepressius menys. Una de les explicacions d’aquest fenomen és que hi ha més casos, però més lleus, de manera que els tractaments són més curts.
Per Meritxell Sánchez-Amat, presidenta del FoCAP, els ansiolítics són un exemple clar de com “la manca de temps pot fer que acabis fent una prescripció no necessària”. Es podria substituir, en molts casos, per una intervenció no farmacològica: “Si és un malestar emocional, s’ha de donar espai al pacient per parlar-ne i fer-ne seguiment”. Però fer un tractament amb mesures no farmacològiques requereix temps i, a la consulta, els metges no el tenen. Sánchez-Amat explica que molta gent gran pren ansiolítics per l’insomni. “Et diuen que se’n van a dormir a les 22 h i es desperten a les 4 h, però és que als 80 anys el cos no necessita més hores de son i quan explores els hàbits de la persona i ajustes les expectatives a la realitat, molts cops no cal arribar a l’ansiolític”. El perfil de consumidor crònic d’ansiolítics és el d’una dona d’edat avançada i d’entorn urbà. I sovint també es donen medicaments per situacions que no són malalties, sinó malestar.
A escala global, Espanya és un dels països europeus on el consum de benzodiazepines –un tipus d’ansiolític– és més elevat, com a França i Portugal, al contrari que el Regne Unit i Alemanya. “Tenim un problema de salut pública amb les benzodiazepines”, diu Ferran Bejarano, farmacòleg d’atenció primària de l’ICS i investigador. Les benzodiazepines es recepten, sobretot, per al tractament a curt termini de l’insomni i l’ansietat, i s’aconsella que la durada del tractament no superi les quatre setmanes. Entre altres coses, perquè generen dependència i tolerància: per fer el mateix efecte, necessites més dosi i si el retires de cop, fa efecte rebot.
Efectes secundaris: El consum prolongat s’ha relacionat en diversos estudis clínics amb un increment del risc de caigudes i fractures, deteriorament cognitiu i de la memòria, demència i augment del risc de mortalitat global.
L’omeprazole –un inhibidor de la bomba de protons– és un dels fàrmacs dels quals s’està abusant i fent-ne un mal ús, atès que s’està receptant a persones sense patologia gàstrica. Es calcula que al voltant de 3/4 parts de les persones que el consumeixen no compleixen els criteris de prescripció, ja sigui perquè no l’haurien de prendre o perquè l’usen durant períodes de temps més llargs del que caldria. El president del COFIB, Antoni Real, alerta que “Espanya és un dels països europeus que més omeprazole consumeix”, mentre que a les Balears “estava dins els tres medicaments més consumits a principis de la pandèmia”. Davant això, Real recorda que “és un fàrmac que pot tenir molts efectes benignes, però pot tenir efectes secundaris”. “L’omeprazole ha evitat moltíssimes úlceres, però tampoc és bo un excés”, manté.
Per la seva banda, la responsable de l’ICS, Ester Amado, argumenta que “s’està fent desprescripció en pacients que l’han estat prenent durant períodes superiors a sis mesos, quan ja s’ha convertit en una medicació crònica”. “Quan vaig començar a exercir, hi havia la idea que si prenies més de tres o quatre medicaments ja havies de protegir l’estómac amb omeprazole, però de medicaments que necessitin omeprazole no n’hi ha tants: antiinflamatoris, Adiro i alguns medicaments molt concrets”, explica la metge Meritxell Sánchez-Amat. “No està demostrat que redueixi les molèsties d’altres fàrmacs i és una de les principals indicacions per a les quals s’usa: pacients en edat avançada polimedicats, però no són els únics que en fan un ús erroni, te’l pots trobar en qualsevol franja d’edat”, afegeix l’investigador Ferran Bejarano.
Efectes secundaris: Si es pren molt de temps, s’hi relaciona dèficit de vitamina B12, anèmia i fractures de fèmur. Risc de pneumònies, de problemes digestius i problemes amb els ronyons.