Robots cirurgians

BarcelonaPassades les dues del migdia, amb el pacient ja sedat i sobre la llitera, el personal mèdic de l’Hospital de la Vall d’Hebron es prepara per a l’última operació del matí. Càncer de pròstata amb prostectomia radical. Al quiròfan tothom sap què ha de fer. Hi ha dos cirurgians, dues infermeres, un anestesista i tres residents. Vuit en total.

La intervenció comença amb una laparoscòpia per retirar les adherències que el pacient, de 65 anys, té a l’intestí i que dificulten l’accés a la zona de la pròstata. “Aquest cas és complex, primer hem d’obrir camí”, ens tradueix el cap de servei d’urologia de la Vall d’Hebron, Joan Morote. El personal sanitari infla l’abdomen del pacient amb diòxid de carboni per visualitzar bé la zona i treballar millor. Tant ells com els braços del robot, que han de mantenir una mínima distància per evitar que xoquin. Quan acaben es posa en marxa la maquinària per a la cirurgia robòtica pròpiament. Fan sis petites incisions a l’abdomen per les quals introduiran els tres braços robòtics, una òptica, l’aspirador i altres instruments que els cirurgians ajudants requereixin. “Comencem el docking ”, diu la infermera Núria Ros. Això vol dir que s’inicia l’acoblament dels braços del robot -el Da Vinci XI- per on s’introduiran les eines per operar. El robot d’última generació consta de tres parts: el carro central, que és el cervell del robot; el robot pròpiament dit, amb quatre braços mòbils que tradueixen els moviments del cirurgià, i la consola on seu el cirurgià principal i des d’on dirigeix els braços del robot. L’òptica transmet les imatges de la cavitat abdominal als monitors de vídeo que hi ha al quiròfan. Les imatges no són aptes per a aprensius. No s’hi veu sang però les pantalles mostren primers plans dels òrgans interns del pacient.

La cirurgia robòtica és el present de la cirurgia actual. A l’Hospital de la Vall d’Hebron ja és una tècnica “rutinària”, explica Joan Antoni Hueto, coordinador del bloc quirúrgic de l’hospital. I en posa un exemple. Dels quinze quiròfans en funcionament, només dos estaven fent cirurgia tradicional oberta la setmana anterior. “L’evolució natural de la cirurgia laparoscòpica és la robòtica”, explica. “En el futur, la majoria d’intervencions seran de cirurgia mínimament invasiva”, assegura Hueto. El 80% de les intervencions a la Vall d’Hebron ja ho són. I això suposa reduir l’instrumental, fer incisions més petites i utilitzar els orificis naturals del cos. De cirurgia mínimament invasiva n’hi ha diferents tècniques, i una és la robòtica, que s’ha estès als hospitals catalans. Actualment hi ha vuit hospitals públics que tenen robots Da Vinci. Les intervencions més freqüents són les prostatectomies, però també s’està fent cirurgia ginecològica, bariàtrica, digestiva i de cap i coll, entre d’altres. “La majoria és per a procediments oncològics i tenen impacte en les llistes d’espera”, destaca Hueto.

A la Vall d’Hebron l’any passat van fer 450 intervencions amb els dos robots de què disposen, i l’objectiu és superar les 500. Al Clínic tenen un robot des del 2014 per a operacions de cirurgia general i urologia, i l’any passat va fer 228 intervencions, mentre que Bellvitge en té des del 2009 i l’any passat va fer més de 500 intervencions. “En procediments en què abans no hi havia més remei que obrir la panxa, ara amb el robot podem accedir a racons amagats i és com ser dins el cos”, descriu de manera gràfica Hueto. No obstant això, les mans del cirurgià encara són imprescindibles: “Tot i que ja hi ha robots amb una certa autonomia que poden fer tasques supervisades pel cirurgià, encara queda lluny la possibilitat que el robot faci per si mateix accions automàtiques”.

Un obstacle per a la implementació de la cirurgia robòtica és el seu elevat cost. Un robot Da Vinci, com els que es fan servir a la sanitat catalana en hospitals públics i privats, costa entre 1,5 i 2 milions d’euros, a part del manteniment. En el cas de Vall Hebron s'han finançat gràcies a una contribució de la Fundació Cellex. A més, en cinc o set anys ja queda obsolet. “La idea és que els robots funcionin matí i tarda perquè és una inversió cara i els has d’amortitzar”, diu Hueto. Una altra mancança és la pèrdua del sentit del tacte. “No pots tactar si és un teixit dur o tou però ho substitueixes per la visió”, explica el cirurgià del servei d’urologia Jacques Planas.

Amb el pas de la cirurgia oberta a la laparoscòpica, el cirurgià va perdre l’activitat manual i la visió tridimensional. “Perquè ara el que fem és treballar amb pantalles”, constata Joan Antoni Hueto. La cirurgia robòtica, en canvi, retorna l’habilitat manual al cirurgià perquè el robot pot reproduir una varietat de moviments molt més gran de la que es fa amb cirurgia laparoscòpica. “I recuperem la visió tridimensional com quan operàvem amb la panxa oberta”, afegeix Hueto.

Com una PlayStation

Al quiròfan només el cap de servei ha fet cirurgies obertes. La resta ja s’han format fent cirurgia laparoscòpia o robòtica. “En el futur ni hi haurà cirurgies obertes ni se sabran fer”, diu Morote. La cirurgiana que avui opera, Ana Celma, s’asseu a la consola. La imatge que ella veu és tridimensional i augmentada. El pacient ocupa el centre del quiròfan i la consola se situa uns metres enllà. Els ulls ja no miren el pacient, tothom fixa l’atenció en les pantalles. Des de la consola el cirurgià mou els braços del robot amb dos comandaments i uns pedals. “És com la PlayStation”, explica Núria Ros. “Mou els comandaments com si fos un joystick i els pedals són com l’embragatge d’un cotxe”, explica el cap d’urologia. “Per operar a cirurgia oberta calen habilitats diferents de les operacions amb robot”, continua Morote, que apunta que l’ús de la robòtica també democratitza la cirurgia. Aliens a la conversa, els braços del robot es mouen sota la direcció de la cirurgiana. Al seu costat, el cap del servei mira a la pantalla com els braços del robot s’obren pas fins a arribar a la pròstata i dona algunes indicacions: “Acosta-t’hi, talla, no tant, ves a través...”

Com que és una tècnica menys invasiva -el traumatisme de l’operació és més petit, i també les seqüeles-, la recuperació és més ràpida. “I això és fonamental davant l’envelliment de la població”, destaca Hueto. Amb l’augment de l’esperança de vida, als hospitals cada cop s’operaran pacients més grans. “De fet, ja estem tractant pacients de 80, 90 i 100 anys”. Són els anomenats pacients fràgils. I segons quines tècniques quirúrgiques no les podien suportar. “Però si els fas una incisió mínima, poden superar coses per a les quals abans no eren candidats”. Per a Jacques Planas, ja no hi ha marxa enrere: “Els nostres resultats milloren, no té res a veure amb la cirurgia que fèiem fa 30 anys, i m’atreviria a dir que els pacients tampoc tornarien enrere”.

Joves cirurgians avesats a la tecnologia

La corba d’aprenentatge amb el robot és “més ràpida i més segura”. “Sobretot per a les generacions actuals, que estan acostumades a màquines i pantalles. Els cirurgians joves de seguida s’habituen als robots i poden començar a fer intervencions complexes que abans trigaves anys en dominar”, diu Joan Antoni Hueto. La formació es fa amb simuladors sobre pacients virtuals. Hi ha diferents nivells i el cirurgià va progressant segons les habilitats. No es pot passar a l’exercici següent si no s’han assolit abans certes habilitats. L’habilitat abans no estava protocolaritzada i la cirurgia robòtica permet un procés formatiu estandarditzat.