Què s’ha de fer quan l’ADN conté un avís?

Nova YorkEl 2020 Marin Konstadt visitava uns parents a Florida quan va rebre una trucada al mòbil mentre era a l’òpera. A l’entreacte, va tornar la trucada. L’havia telefonat un genetista d’un hospital que deia que tenia una informació important per a ella. Era portadora d’una variant genètica que implica un risc més alt de desenvolupar algunes malalties. Volia saber-ne més?

Com molts nord-americans, Konstadt, una infermera psiquiàtrica de 69 anys que viu a Salem (Massachusetts, Estats Units), es va veure inopinadament implicada en un debat acalorat sobre ètica mèdica i genètica. El 2016 Konstadt va proporcionar una mostra d’ADN a un biobanc: una recopilació d’històries clíniques, mostres de teixits i seqüències genètiques que serveix als investigadors per estudiar els gens i les seves variants en una població, i la seva relació amb la salut. A tall d’exemple, el gran biobanc britànic, amb mig milió de participants anònims, ha fet possible que es detectessin variants genètiques poc comunes relacionades amb patologies cardiovasculars, la qual cosa pot servir per millorar els tractaments d’aquestes malalties.

Quan va donar el seu ADN, Konstadt va pensar que contribuiria a iniciatives de recerca d’aquesta mena. Tanmateix, quan, en anys posteriors, li van fer una sèrie de preguntes sobre els resultats genètics de la seva mostra, va quedar sorpresa. “No m’esperava que es posessin en contacte amb mi, perquè havia donat la mostra com a subjecte anònim”, comenta.

Konstadt va explicar a l’interlocutor que li havia telefonat que coneixia la història mèdica de la seva família i no en volia saber res més. “Però, un moment, ¿on anirà a parar aquesta informació? Com es farà servir?”, va demanar després. “No sé si afecta en res les meves assegurances mèdica i de vida o les de la meva família, però per què arriscar-m’hi?”

Dret a no saber

¿Com s’ha de procedir si uns investigadors, al seqüenciar l’ADN d’un participant en un macroestudi, descobreixen variants genètiques que impliquen un risc més gran que el participant desenvolupi patologies evitables amb un tractament mèdic o vigilància? Alguns investigadors són del parer que tenen l’obligació de trobar els participants -de vegades anys després que aportessin una mostra d’ADN-, posar-s’hi en contacte i comunicar-los el que han descobert. Tot i això, hi ha participants d’estudis que, com Konstadt, consideren que tenen dret a no saber. ¿És ètic que els metges permetin als participants optar obstinadament per no saber res més sense abans ser conscients del risc concret que corren?

El Dr. Robert Green, investigador del biobanc que conté l’ADN de Konstadt, el Mass General Brigham Biobank, i autor d’un article recent sobre les polítiques del centre, té clares les respostes. El formulari de consentiment informat del biobanc indica a tots els participants que, si els investigadors detecten una variant inquietant i existeix una intervenció que en pugui reduir el risc, s’hi posaran en contacte. S’intentarà contactar-hi fins a set vegades per via telefònica i per correspondència abans de desistir. “Nosaltres oferim la informació, no obliguem pas els participants a acceptar-la”, comenta el Dr. Green, que també és genetista i professor de medicina a la Universitat de Harvard. “Si no agafes el telèfon o, quan se t’ofereix, decideixes que no vols sentir-ne a parlar més, o fins i tot si ens penges, és una decisió teva”. El Dr. Green i els seus companys assenyalen que la possibilitat que es posessin en contacte amb els participants figurava al formulari de consentiment informat amb el text següent: “Malgrat que no ha d’esperar rebre cap resultat per la seva participació en aquest estudi, si els experts del biobanc decideixen que els resultats obtinguts de la seva mostra tenen una gran rellevància mèdica, tractarem de posar-nos en contacte amb vostè. En alguns casos, pot ser que se li hagin de practicar més proves en un laboratori certificat. Vostè i la seva assegurança mèdica són responsables d’assumir els costos d’aquestes proves i qualsevol servei que se’n pugui derivar, inclosos els deduïbles i subjectes a copagament.”

Tanmateix, alguns participants, com Konstadt, no es van fixar en aquesta clàusula quan van signar el formulari.

Dret a saber

Dels més de 36.000 participants als quals es va analitzar l’ADN, el Mass General Brigham Biobank en va detectar 425 que eren portadors de variants genètiques preocupants, els efectes de les quals podien millorar, segons els gens implicats, gràcies a una vigilància oncològica més intensa o tractaments mèdics agressius per reduir els nivells de colesterol, per exemple.

Una tercera part dels participants van dir que no volia saber de quin gen es tractava o quins efectes podia tenir quan els investigadors s’hi van posar en contacte. Alguns van afirmar que ja sabien d’abans que tenien una malaltia -tot i desconèixer quin gen n’era el responsable- i d’altres van dir que no se’n volien assabentar.

Ara bé, també hi va haver participants, com Jacques Fatal, que actualment té 52 anys, que ho van agrair. Fatal, que també resideix a Salem, va donar una mostra d’ADN el 2017. Dos anys després, s’hi van posar en contacte. “Van dir: «Hem descobert una cosa. Vol saber-la?» Jo vaig dir: «Sí, tinc curiositat»”. Li van demanar que els proporcionés una altra mostra d’ADN. Un mes després, va rebre una altra trucada en què se li va comunicar que el resultat quedava confirmat. Volia saber de què es tractava? “Vaig dir: «Sí, la veritat és que sí». Ells van dir: «No és res de bo. Si té previst fer-se una assegurança de vida, podria tenir repercussions. Està segur que ho vol saber?»”.

Fatal va insistir que sí. Li van comunicar que patia la síndrome de Lynch, un trastorn que predisposa a desenvolupar diversos tipus de càncer. Va repassar els antecedents mèdics de la seva família i es va adonar que tenia força parents que havien tingut càncer i que molts havien mort per aquesta malaltia. Se li va indicar que, per protegir-se, se sotmetés anualment a una colonoscòpia, una endoscòpia superior, proves de càncer hepàtic i un control de pigues. Està seguint els consells i va recomanar als seus germans i a altres familiars que també es fessin proves. “En el meu cas, la ignorància no era cap benedicció”.

Recerca i atenció mèdica

Els biobancs, tant els d’abast nacional com els vinculats a una sola entitat, proliferen. Tanmateix, la majoria no es posen en contacte amb els participants en aquests casos. La Dra. Lainie Friedman Ross, responsable d’ètica mèdica de la Universitat de Chicago, afirma que és un comportament correcte perquè hi ha una diferència profunda entre l’atenció mèdica i la recerca. “Quan vas al metge, tant tu com el facultatiu actueu moguts pel teu interès mèdic”, comenta. “La recerca no té aquest objectiu, sinó que està dissenyada per ampliar el coneixement”.

A més, afegeix que els investigadors no ajuden els participants si “practiquen aquestes proves genètiques i després et deixen anar la informació sense processar-la”. Cal posar els resultats en el context de la història mèdica i familiar de la persona i, segons Ross, el biobanc hauria d’oferir serveis posteriors a la detecció de variants preocupants, tot un repte per a projectes de recerca que possiblement fa anys que no reben finançament.

Per la seva banda, el Dr. Green, de Harvard, es pregunta per què el tractament que es dona a la informació genètica ha de ser diferent del d’altres resultats preocupants obtinguts en la recerca mèdica. “Si algú se’t presentés a un estudi amb una tensió arterial de 400/200, l’enviaries a urgències”, il·lustra. “És una urgència mèdica tractable”. En la recerca genètica, ens hauríem de poder regir pel mateix principi, assenyala. “Cada vegada hi ha més gent que pensa que el fet de posseir informació que pot incidir materialment en la salut d’un participant i no revelar-la xoca amb una responsabilitat ètica i una obligació legal”, afirma el Dr. Green.

Susan Wolf, professora de dret i medicina a la Universitat de Minnesota, assegura que posar-se en contacte amb els participants és una qüestió de respecte per aquestes persones. “Si, com a investigadora, posseeixes una informació que podria tenir implicacions profundes per a la meva salut, me l’hauries d’oferir per respecte”, explica. “Que la tinguis i et quedis de braços plegats és problemàtic”.

Fer cas o no fer cas

A la Dra. Ellen Clayton, professora de dret i genètica a la Universitat Vanderbilt, li preocupa l’impacte real que pot tenir la comunicació de resultats de proves genètiques a participants en estudis. Adverteix que, quan uns investigadors truquen un participant per comunicar-li que han detectat una variant, “se t’està donant informació sense ajustar-se a les normes assistencials en medicina”. A més, afegeix, no està clar que hagi de produir cap resultat, més enllà de preocupar la persona. “Ja sabem què fa la gent, quan rep informació que els pot fer estar més sans”, comenta. “La majoria no fa res”.

Benjamin Berkman, bioètic dels Instituts Nacionals de Salut nord-americans, afirma que, al seu parer, els beneficis d’informar els participants dels resultats genètics relacionats amb trastorns que es poden tractar o prevenir superen de molt el risc d’espantar-los o que, un cop informats, no actuïn en conseqüència. “Són dades importants que poden salvar vides”, assenyala.

Això no obstant, no tots els biobancs donen als participants l’opció de rebre avisos sobre la seva salut. La Dra. Clayton explica que va proporcionar voluntàriament informació genètica a un biobanc de la Universitat Vanderbilt els participants del qual estan anonimitzats: s’han suprimit tots els noms i altres dades de caràcter personal. A més, també hi ha altres garanties per evitar que es pugui trobar els subjectes. Tot i participar de bon grat en la recerca, la Dra. Clayton afirma que s’alegra que no es puguin rastrejar les seves dades i que ningú no li pugui trucar si descobreixen alguna cosa preocupant. “No ho vull saber”, sentencia.

Copyright: The New York Times /Traducció d’Ignasi Vancells