Les vacunes no protegiran milions de pacients immunodeprimits, però hi ha altres escuts

Fa més d’un any que Andrew Wollowitz està gairebé confinat a casa seva, a Mamaroneck (a l’estat de Nova York). La primavera passada, quan el coronavirus va començar a fer estralls a la ciutat, Wollowitz, de 63 anys i director d’urgències del Montefiore Medical Center del Bronx, estava disposat a fer el que calgués per ajudar a atendre els pacients. Però el tractament contra el càncer que li van fer el 2019 li havia destruït les cèl·lules immunitàries i l’havia deixat indefens contra el virus. Així doncs, va organitzar les coses per dirigir el seu equip des de casa a través de Zoom. Igual que els seus amics, Wollowitz es va vacunar al gener. Però no ha generat anticossos, ni tampoc ho esperava: el seu cos és incapaç de desplegar un exèrcit immunitari que lluiti contra el virus.

Hi ha immunodeprimits que han nascut amb un sistema immunitari inexistent o defectuós, mentre que d’altres, com el doctor Wollowitz, tenen malalties o han rebut teràpies que els han destruït les defenses. Molts d’ells creen pocs anticossos o cap ni un en resposta a una vacuna o una infecció, i això els fa vulnerables al virus. Si es contagien, poden patir malalties persistents, amb un índex de mortalitat del 55%.

Bona part dels pacients que conviuen des de fa molt de temps amb deficiències immunològiques solen ser conscients de la seva vulnerabilitat. Però d’altres no tenen ni idea que la medicació els ha posat en perill. Com diu Lee Greenberger, director científic de la Leukemia and Lymphoma Society, que finança la recerca sobre càncers hematològics: “Aniran pel món pensant que estan protegits, però potser no ho estan”.

Confinament, anticossos i vacunes

L’únic recurs que tenen aquests pacients -a part de confinar-se fins que el virus hagi desaparegut- són potser les infusions periòdiques d’anticossos monoclonals, que són còpies produïdes en massa d’anticossos obtinguts de persones que s’han recuperat del covid-19. L’Agència d’Aliments i Medicaments ha autoritzat diversos tractaments amb anticossos monoclonals per al covid-19, però ara també n’estan provant alguns per impedir infeccions.

El plasma convalescent o la gammaglobulina -anticossos extrets de la sang de donants sans- també poden ajudar les persones immunodeprimides, tot i que encara haurem d’esperar uns quants mesos per disposar d’una gammaglobulina que contingui anticossos contra el coronavirus. “Sens dubte, aquí hi ha unes necessitats no ateses”, diu Hala Mirza, portaveu de la farmacèutica Regeneron, que ha subministrat el seu còctel d’anticossos monoclonals a un grup de pacients immunodeprimits en el context d’un programa d’ús compassiu. (Regeneron ha publicat aquesta setmana uns resultats que demostren que aquest còctel redueix les infeccions simptomàtiques en un 81% de pacients amb sistemes immunitaris normals.)

No sabem amb certesa el nombre de persones immunodeprimides que no responen a les vacunes contra el coronavirus. Però, pel que sembla, la llista inclou com a mínim els supervivents de càncers hematològics, els receptors de trasplantaments d’òrgans i tothom que prengui Rituxan, un medicament molt utilitzat, o els fàrmacs contra el càncer Gazyva i Imbruvica -que maten o bloquegen les cèl·lules B, les cèl·lules immunes que fabriquen anticossos-, així com Remicade -que es fa servir sovint per tractar la malaltia inflamatòria intestinal-. També s’hi poden afegir les persones de més de 80 anys a qui els comencen a fallar les respostes immunes per l’edat. En paraules d’Elad Sharon, expert en immunoteràpia de l’Institut Nacional del Càncer dels EUA: “Aquests pacients ens preocupen moltíssim i ens interessa molt trobar la manera d’ajudar-los”.

Quan es va propagar la pandèmia, els metges especialitzats en el tractament de càncers hematològics o que atenen pacients immunodeprimits ja preveien que alguns d’ells tindrien dificultats. Charlotte Cunningham-Rundles, immunòloga de l’Icahn School of Medicine de l’Hospital Mount Sinai de Nova York, té uns 600 pacients que depenen de dosis freqüents de gammaglobulina per protegir-se dels patògens. Tot i això, 44 pacients seus es van contagiar del coronavirus, quatre van morir i quatre o cinc més han patit malalties de llarga durada. (Les infeccions cròniques poden donar al virus l’oportunitat d’evolucionar cap a variants perilloses.)

A Steven Lotito, de 56 anys, un dels pacients de Cunningham-Rundles, li van diagnosticar als 13 una malaltia anomenada immunodeficiència comuna variable. “Sempre he sabut que m’havia de cuidar molt”, diu. Això volia dir infusions de gammaglobulina cada tres setmanes. Tot i prendre moltes precaucions, a mitjans d’octubre la seva filla li va encomanar el virus. Va tenir febre durant un mes i va estar ingressat una setmana. Gràcies al plasma convalescent i el remdesivir, un antiviral, va millorar durant un parell de setmanes, però li va tornar a pujar la febre. Per fi es va trobar bé després d’una altra infusió de gammaglobulina, durant la qual va suar moltíssim.

La importància d’un entorn vacunat

Tot i això, després de gairebé set setmanes de malaltia, Steven Lotito no ha generat anticossos. “Encara he de prendre les mateixes precaucions que fa un any -diu-. És una mica descoratjador”. Com diu Cunningham-Rundles, les persones com Lotito depenen de si els que els envolten decideixen vacunar-se per mantenir el virus a ratlla: “Tens l’esperança que tots els membres de la família i els teus col·legues vagin a posar-se la vacuna i et protegeixin amb la immunitat de grup. Has de començar per aquí”.

Cunningham-Rundles ha fet proves als seus pacients i n’ha inscrit uns quants al programa de Regeneron perquè els donin el còctel monoclonal d’anticossos. Però hi ha molta gent amb aquest tipus de malalties que no són conscients dels riscos que corren ni de les opcions de tractament al seu abast.

Una sèrie d’estudis estan valorant com responen a les vacunes els pacients amb càncer, malalties autoimmunitàries -com el lupus o l’artritis reumatoide- o els que prenen fàrmacs que bloquegen la resposta immunitària. En un d’aquests estudis, uns investigadors britànics han fet el seguiment de prop de 7.000 persones amb malaltia de Crohn o colitis ulcerosa de 90 hospitals del país. Han descobert que menys de la meitat dels pacients que prenen Remicade han desenvolupat una resposta immunitària després de tenir el virus.

En un estudi posterior, els científics han arribat a la conclusió que només el 34% de les persones que prenen aquest medicament estan protegides després d’una única dosi de la vacuna de Pfizer i només el 27% després d’una única dosi de la vacuna d’AstraZeneca. Un altre estudi publicat el mes passat també indica que menys del 15% dels pacients amb càncer hematològic o del sistema immunitari i menys del 40% dels pacients amb tumors sòlids han produït anticossos després de rebre una dosi única de la vacuna de Pfizer/BioNTech. A més, un estudi publicat el mes passat al Journal of the American Medical Association informa que dels 436 receptors de trasplantament que han rebut una dosi de la vacuna de Pfizer/BioNTech o de Moderna, només el 17% han desenvolupat anticossos detectables tres setmanes després.

Tothom ha de provar-ho i vacunar-se

Encara que aquestes xifres siguin baixes, les persones immunodeprimides s’han de vacunar, perquè potser produeixen algunes cèl·lules immunes que les poden protegir i fins i tot anticossos, en el cas d’un subgrup de pacients. “Segurament s’hauria de donar prioritat a aquests pacients, a qui s’haurien d’administrar dues dosis en el moment òptim”, afirma Tariq Ahmad, gastroenteròleg de l’NHS Foundation Trust de l’Hospital Royal Devon and Exeter, que ha participat en els estudis sobre l’infliximab. Proposa que els metges controlin periòdicament la producció d’anticossos dels pacients immunodeprimits fins i tot després de rebre les dues dosis de la vacuna, amb l’objectiu d’identificar els que necessiten una tercera inoculació o anticossos monoclonals per impedir el contagi. Com diu Amit Verma, oncòleg del Montefiore Medical Center: “El missatge és que tothom ha de provar-ho i vacunar-se”.

Al doctor Wollowitz l’aposta no li ha sortit bé. Sense anticossos que el protegeixin, encara treballa a casa, un privilegi que agraeix. Era un gran aficionat al ciclisme de muntanya i un veterà esquiador, dues activitats que comporten risc de lesions, però amb el coronavirus no se la vol jugar. Davant de l’expectativa de recuperar el seu estil de vida normal, Wollowitz està posant a punt les seves bicicletes. Però diu que preveu viure així fins que es vacunin prou persones i baixi el nombre de contagis a la ciutat: “No sé la data exacta, però em moro de ganes de tornar a sortir”.

Traducció: Lídia Fernández Torrell